根因分析法在护理质量监控中的应用实例

在护理领域，质量监控是确保患者安全和提高护理质量的关键环节。近年来，根因分析法作为一种有效的质量改进工具，在护理质量监控中得到了广泛应用。本文将以某三甲医院为例，探讨根因分析法在护理质量监控中的应用实例，旨在为护理管理者提供参考。

一、背景

某三甲医院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性医院，拥有床位1000张，医护人员近千人。近年来，随着医院规模的不断扩大，护理工作压力日益增大，护理质量监控成为医院管理的重中之重。为提高护理质量，医院决定引入根因分析法，对护理工作中的问题进行深入剖析，从而有效预防和解决护理风险。

二、根因分析法概述

根因分析法，又称“5Why分析法”，是一种通过连续追问“为什么”来找到问题根本原因的方法。该方法强调从问题表象入手，层层剖析，最终找到问题的根源，从而制定针对性的改进措施。

三、根因分析法在护理质量监控中的应用实例

1.案例背景

某日，医院发生一起患者跌倒事件。患者是一位80岁老人，因摔倒导致头部受伤。经调查，发现患者在病房内行走时，护士未对其进行搀扶，导致患者摔倒。事件发生后，医院护理部决定运用根因分析法对该事件进行深入剖析。

2.根因分析法应用过程

（1）确定问题：患者跌倒事件。

（2）分析原因：

Why？患者为何会跌倒？
- Why？护士为何未对患者进行搀扶？
  - Why？护士为何未及时发现患者行动不便？
    - Why？护士为何未对患者进行风险评估？
      - Why？护士对风险评估的重视程度不够？

（3）制定改进措施：

3.效果评估

通过根因分析法，医院针对患者跌倒事件制定了相应的改进措施。经过一段时间的实施，患者跌倒事件发生率明显下降，护理质量得到有效提升。

四、总结

根因分析法在护理质量监控中的应用，有助于医院发现和解决护理工作中的问题，提高护理质量。通过以上案例，我们可以看到，根因分析法在护理质量监控中具有以下优势：

1.层层剖析，找到问题根源；
2.制定针对性的改进措施，提高护理质量；
3.有助于提高护士对风险评估的重视程度，降低护理风险。

总之，根因分析法在护理质量监控中的应用具有重要意义，值得护理管理者借鉴和推广。